« terug naar vorige pagina Inschrijven Inschrijfformulier Stap 1 van 3 33% Door onderstaand formulier in te vullen schrijft u zich in bij Apotheek De Goorn. Uw gegevens worden uiteraard vertrouwelijk behandeld. Let op: Voor ieder gezinslid dient u een apart formulier in te vullen.Voorletters*Naam* Voornaam Achternaam Geboortedatum*Dag12345678910111213141516171819202122232425262728293031Maand123456789101112Jaar2025202420232022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920Geslacht*ManVrouwStraat*Huisnummer*Postcode*Woonplaats*Telefoon*E-mailadres* Huidige huisarts*Vorige apotheekPlaats vorige apotheek Wensen bezorgservice : de nieuwe vestiging van Apotheek De Goorn zal in 2023 geopend worden. Tot die tijd wordt de medicatie klaargemaakt in Apotheek West Friesland (Opmeer) en Apotheek Obdam (Obdam) en kosteloos thuisbezorgd door Apotheek De Goorn. Hieronder kunt u uw bezorgwensen doorgevenMag de medicatie in de brievenbus worden bezorgd indien u niet thuis bent?*LET OP: We kunnen alleen medicatie via uw brievenbus bezorgen als er geen kinderen of huisdieren in het huis aanwezig zijn die de geneesmiddelen kunnen pakken, openmaken of kunnen innemen/opeten.Ja, de medicatie mag WEL in de brievenbus bezorgd wordenNee, de medicatie mag NIET in de brievenbus bezorgd wordenMag de medicatie bij de buren worden bezorgd indien u niet thuis bent?*Ja, de medicatie mag WEL bij de buren bezorgd wordenNee, de medicatie mag NIET bij de buren bezorgd wordenAutomatische incasso*Veiligheid van onze bezorgsters vinden wij belangrijk en daarom hebben zij geen contant geld meer bij zich. Indien medicijnen niet vergoed worden door uw zorgverzekeraar, kan dit middels automatisch incasso worden betaald.Ik geef hierbij WEL toestemming voor automatische incassoIk geef hierbij GEEN toestemming voor automatische incassoIBAN nummer:*Dit IBAN nummer wordt gebruikt voor onze automatische incasso service. Deze service wordt alleen gebruikt voor medicijnen die niet vergoed worden door uw zorgverzekeraar. Let op: een volledig IBAN nummer bestaat uit letters én cijfers, bijvoorbeeld NL02RABO1234567890 Medicijnen*Gebruikt u op dit moment medicijnen?Nee, ik gebruik momenteel geen medicijnenJa, ik gebruik momenteel medicijnen en geef hieronder aan welkeMedicijnen*Wilt u hieronder ALLE medicijnen die u gebruikt aangeven? Denkt u ook aan medicijnen waarvoor geen recept nodig is, zoals vitamines of pijnstillers (allicht van de drogist)?MedicijnSterkteGebruik Bent u zwanger?*Niet van toepassingJaNeeVerwachte bevallingsdatumDag12345678910111213141516171819202122232425262728293031Maand123456789101112Jaar2025202420232022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920Geeft u borstvoeding*Niet van toepassingJaNeeAllergieën/overgevoeligheid*Heeft u allergieën of bent u overgevoelig voor bepaalde geneesmiddelen? Geef dat hier aan. Antibiotica (bijvoorbeeld penicillines, nitrofuradantine, tetracyclines) Pijnstillers (bijvoorbeeld diclofenac, tramadol, aspirine) Andere middelen Geen allergieën of overgevoeligheden AllergieënVul hier de naam in van de geneesmiddelen waar u allergisch of overgevoelig voor bent.Uitwisseling gegevens*Voor meer informatie: www.volgjezorg.nlIk geef hierbij WEL toestemming om labwaarden en mijn medicijndossier uit te wisselen voor een optimale individuele medicatiebewaking.Ik geef GEEN toestemming om labwaarden en mijn medicijndossier uit te wisselen. Optimale individuele medicatiebewaking is dan niet mogelijk.Heeft u één van onderstaande aandoeningen?*Vink aan welke voor u van toepassing zijn Angina pectoris (hartkramp) Astma/COPD (benauwdheidsklachten) Coeliakie (glutenallergie) Colitis ulcerosa/ziekte van Crohn CVA/TIA Diabetes Mellitus (suikerziekte) Depressie Hartfalen Hartritmestoornis Hypertensie (hoge bloeddruk) Jicht Leverfunctiestoornis Levercirrose Mictieklachten/prostaatklachten Nierfunctiestoornis Parkinson Psoriasis Reflux-ziekte Schildklieraandoening: hypothyreoidie Schildklieraandoening: hyperthyreoidie Ulcus pepticum (maag/darm zweer) Geen aandoening Anders, namelijk: Ander ziektebeeld:Aanvullende opmerkingen
